Térítésmentesen igénybe vehető szolgáltatások
| I. A betegségek megelőzése és korai felismerése | II. Gyógykezelés | III. Egyéb szolgáltatások |
|---|---|---|
| 1. Újszülött | 1. Háziorvos | 1. Szülészet |
| 2. 0 - 6 év | 2. Fogászat | 2. Orvosi rehabilitáció |
| 3. 6 - 18 év | 3. Járóbeteg | 3. Betegszállítás, mentés |
| 4. 18 felett | 4. Fekvőbeteg | - |
I. A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások
- 1.
- Újszülött egészséges fejlettségét ellenőrző, az esetleges károsodások korai felismerését szolgáló szűrővizsgálatok;
- 2.
- 0-6 éves korosztály
– életkoruknak megfelelően; az értelmi képességre, az anyagcserére, az érzékszervek működésére vonatkozó, valamint teljes körű fizikális szűrővizsgálatok;
– a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálat, valamint a teljes fogászati státus rögzítése;
– az életkornak megfelelő fejlődésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatok;
– a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatok;
- 3.
- 6-18 éves korosztály (a 18 év feletti
nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevők is). Ugyanaz, mint a
0-6 éves korosztálynál. Ezen felül, az iskola- és ifjúság-egészségügyi
ellátás keretében végzett szűrővizsgálatok;
- 4.
- 18 éven felüli korosztály
– az életkornak és nemnek megfelelő rizikófaktorok által indukált betegségek tekintetében, az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében nevesített szűrővizsgálatokra, az ott meghatározott gyakorisággal,
– a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokra, (kivéve: a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa által végzett, -munkaköri alkalmasság megállapítására irányuló vizsgálatokat, és az ahhoz szükséges további járóbeteg szakellátásokat),
– évente egy alkalommal fogászati szűrővizsgálat;
– életkortól függetlenül sportegészségügyi vizsgálatokra, (kivéve a hivatásos sportoló sportegészségügyi ellátását).
Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot, a fentebbi szűrővizsgálatokon való részvételhez kötheti, ami azt is jelentheti, hogy ezen szűrővizsgálatok elmulasztása esetén, az azzal összefüggő ellátások igénybevételéért, részleges térítési díjat kell fizetni.
A betegségek megelőzését és korai felismerését célzó szolgáltatások igénybevétele
– az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében meghatározott gyakorisággal
– a biztosított kezdeményezésére vagy egészségügyi ellátása során,
– a háziorvos vagy a kezelőorvos beutalása,
– a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató értesítése alapján veheti igénybe.
A népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatok esetében az értesítést, a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató vagy az egészségügyi államigazgatási szerv küldi ki. [Eb. 10. § (1)-(4)]
II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások
- 1.
- Háziorvosi ellátás
– az egészségi állapotának folyamatos figyelemmel kísérése, egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadás.
– betegsége esetén a háziorvosi rendelőben, vagy – indokoltan – az otthonában történő orvosi vizsgálat és gyógykezelés, és az ellátás során felhasznált, az elsősegély keretében alkalmazott gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszert), illetve kötszert is.
– a háziorvos által kezdeményezett, a biztosított otthonában történő szakorvosi vizsgálat és vélemény,
– krónikus betegsége esetén háziorvosi gondozás, életvezetési tanácsadás és a gyógykezeléshez szükséges, a biztosított vagy a gondozását végző személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának betanítása,
– a háziorvos rendelése szerint az alapellátás keretében végzett szakápolás,
– keresőképességének elbírálása,
– egyéb orvos-szakértői vizsgálat, és szakvélemény, (akkor, ha az, társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására irányul).
Ezeket a szolgáltatásokat a választott háziorvosánál, vagy annál a háziorvosnál lehet igénybe venni, akinek az ellátási területén a biztosított tartózkodási helye van. [Eb. 11. § (1)-(2)]
- 2.
- Fogászati ellátás (
A technikai költségek általában térítéskötelesek!).
– 18 éves életkorig, ezt követően a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a terhesség megállapításától a szülést követő 90 napig teljes körű alap- és szakellátás.
– 18 éves életkor felett, sürgősségi ellátás, fogsebészeti ellátás, fogkő eltávolítás és az ínyelváltozások kezelése.
– 60 éves életkor felett a sürgősségi ellátás, fogsebészeti ellátás, fogkő eltávolítás és az ínyelváltozások kezelése. Ezen felül teljes körű alapellátás és szakellátás.
– az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelése, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresés,
– a külön jogszabály szerinti fogmegtartó kezelés.
A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátás keretében, térítésmentesen jogosult sürgősségi ellátásra. [Eb. 12. § (1)-(2)]
- 3.
- Járóbeteg szakellátás
A biztosított, betegsége esetén jogosult, járóbeteg-szakellátás keretében történő vizsgálatra, gyógykezelésre, ideértve az ellátás során felhasznált - az ellátás finanszírozása során figyelembe vett - gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszert), illetve kötszert is, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásra és külön jogszabályban meghatározott esetekben a keresőképességének elbírálására.
– a háziorvos, a járóbeteg-szakellátást végző orvos, és a külön jogszabályban meghatározott egyéb orvos (a beutaló orvos) beutalása alapján,
– beutaló nélkül, amennyiben jogszabály az adott szakellátás beutaló nélkül történő igénybevételét lehetővé teszi,
– egyéb orvos szakértői vizsgálat és szakvélemény, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányul. [Eb. 13. §]
- 4.
- Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás
A biztosított betegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott orvos beutalása alapján jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra.
A fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás keretén belül
– a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatok,
– az orvos előírása szerinti gyógykezelés és gyógyászati ellátás - ideértve a műtéti beavatkozásokat, és az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket,
– a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszer (ideértve a vérkészítményeket is)kötszer és ideiglenes gyógyászati segédeszköz, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítása,
– a gyógykezeléséhez szükséges ápolás, szakápolás, továbbá az otthonába történő távozás utánra vonatkozó, életvezetési tanácsadás, valamint diétás tanácsadás,
– étkezés, ideértve az orvos által rendelt diétát is,
– a rendelkezésre álló, (az ellátás szakmai és etikai követelményeinek is megfelelő színvonalú) elhelyezés, arra az időtartamra, amíg az ellátás fekvőbeteg-gyógyintézeti körülmények között, indokolt.
A biztosított külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra (ideértve az otthoni rehabilitációs ellátást is) és otthoni hospice ellátásra.
A biztosított jogosult társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányuló orvos szakértői véleményt megalapozó kivizsgálásra. [Eb. 14. § (1)-(4)]
- 1.
- Szülészeti ellátás
– a magzat méhen belüli gyógykezelése,
– szülészeti ellátás és
– terhességének orvosi indikáció alapján történő megszakítása,
a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás rendelkezései szerint.
A biztosított külön jogszabály rendelkezései szerint jogosult anyatejellátásra.
A biztosított orvosi indikáció alapján külön jogszabályban foglalt feltételekkel jogosult a meddőség kezelésére. [Eb. 15. § (1)-(2)]
- 2.
- Orvosi rehabilitáció
– orvos előírása szerinti vizsgálat, gyógykezelés, gyógyászati ellátás és foglalkoztatás-terápia,
– az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében meghatározott esetekben szanatóriumi ellátás,
Amennyiben az orvosi rehabilitációra, fekvőbeteg-gyógyintézetben, illetve szanatóriumban kerül sor, akkor a fekvőbeteg gyógyintézeti ellátások közül jogosult a a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre - ideértve a vérkészítményeket is -, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására, a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az otthonába történő távozást követő időre vonatkozó életvezetési tanácsadásra, valamint diétás tanácsadásra, étkezésre, ideértve az orvos által rendelt diétát is, a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú elhelyezésre arra az időtartamra, amíg az ellátás fekvőbeteg-gyógyintézeti körülmények között indokolt és a gyógyászati ellátásra,
– szenvedélybetegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott rehabilitációs ellátás.
– A biztosított - külön jogszabályban foglaltak szerint - jogosult egészségügyi beavatkozást követő rekonstrukcióra, továbbá funkciózavart okozó veleszületett, vagy szerzett testi rendellenességek korrekciójára, járó - , vagy fekvőbeteg szakellátás keretében. [Eb. 16. § (1)-(2)]
- 3.
- Betegszállítás, mentés
A beutalás szerinti intézményben végzendő - orvosi vizsgálat vagy gyógykezelés céljából, illetve egészségügyi intézményből a tartózkodási helyére történő elbocsátás esetén jogosult betegszállításra, ha
– egészségi állapota miatt szállítása másként nem oldható meg, és a szállításra beutalásra jogosult orvos rendelése alapján kerül sor,
– a szállítás külön jogszabályban foglalt kúraszerű kezelés céljából történik.
A biztosított jogosult a külön törvényben meghatározott mentés igénybevételére. [Eb. 17. § (1)-(2)]
Eb.R. 2. § (1) A biztosított - a sürgősségi ellátást nem igénylő esetekben - orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni
a) szakorvosi rendelő által nyújtott
aa) bőrgyógyászati,
ab) nőgyógyászati,
ac) urológiai,
ad) pszichiátriai és addiktológiai,
ae) fül-, orr-, gégészeti valamint csecsemő- és gyermek fül-orr-gégészeti,
af) szemészeti és gyermekszemészeti,
ag) általános sebészeti és baleseti sebészeti,
ah) onkológiai
szakellátást.
Az a) pont szerinti szakellátások körébe - az ott felsoroltakon kívül - nem tartoznak a szakmai főcsoporthoz sorolt, de ráépített szakképesítéssel ellátható szakellátások.
b) az első alkalommal beutalás alapján igénybe vett bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó és onkológiai gondozó, valamint kúraszerű ellátás keretében a gondozásba vett biztosítottak részére nyújtott ellátást.
(2) Az (1) bekezdésben nem említett járóbeteg-szakellátásokra a biztosítottat
a) a háziorvos, a házi gyermekorvos (a továbbiakban együtt: háziorvos), valamint szakkonzílium céljából a fogorvos,
b) a járóbeteg-szakellátás - ideértve az (1) bekezdés b) pontjában foglalt gondozókat és a genetikai tanácsadókat is - orvosa,
c) a pszichiátriai betegek és a fogyatékosok otthonánál, illetve rehabilitációs intézményénél foglalkoztatott orvos, ideértve a fekvőbeteg-gyógyintézetek orvosát,
d) az iskola- és ifjúság-egészségügyi szolgálat orvosa,
e) a rendészetért felelős miniszter, valamint a katasztrófák elleni védekezésért felelős miniszter által vezetett és irányított szervek, a honvédelemért felelős miniszter irányítása és vezetése alá tartozó szervek orvosa,
f) a büntetés-végrehajtás orvosa,
g) a sorozó orvos,
h) az orvosszakértői szerv szakértői bizottságai orvosa,
i) az OEP ellenőrző főorvosi hálózatának orvosa,
j) a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézmény orvosa,
k) az életkortól függetlenül sportegészségügyi vizsgálatokra, (kivéve a hivatásos sportoló sportegészségügyi ellátását) saját feladatkörében az országos sportegészségügyi hálózat orvosa,
l)a Nemzeti Adó- és Vámhivatal orvosa
(a továbbiakban együtt: beutaló orvos) utalhatja be.
(3) A foglalkozás-egészségügyi szolgálatok orvosa járóbeteg-szakellátásra a biztosítottat a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatásról szóló 27/1995. (VII. 25.) NM rendeletben foglalt feladatai keretében utalhatja be.
(5) A társadalombiztosítási ellátásra, a külön jogszabályban meghatározott szociális juttatásra vagy kedvezményre való jogosultság megállapítása céljából a biztosított orvosi beutaló nélkül jogosult felkeresni a vonatkozó jogszabály szerint a szakvélemény (igazolás) elkészítésére jogosult egészségügyi szolgáltatót.
(6) A szakellátásra beutalt biztosított ismételt orvosi beutalás nélkül jogosult igénybe venni a járóbeteg-szakellátást, ha annak keretében ismételt ellátása orvosszakmai szempontból indokolt. Az ismételt ellátás indokoltságát a járóbeteg-szakellátás orvosa rögzíti a biztosított egészségügyi dokumentációjában, és erről írásban tájékoztatja a biztosítottat, azzal, hogy ez nem érinti az ellátás beutaló nélkül történő igénybevételének jogosultságát.
(8) Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben meg nem nevezett járóbeteg-szakellátást beutaló nélkül vesz igénybe és a 4. § (1) bekezdésének b) pontjában meghatározott eset nem áll fenn, az adott szakellátás keretében további szakellátás a biztosított részére nem kezdeményezhető.
3. § (1) A biztosítottat MRI (mágneses magrezonancia), CT (komputertomográfia), DSA (digitális szubtrakciós angiográfia) vizsgálatra kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be.
A PET-CT (pozitronemissziós tomográfia-komputertomográfia) vizsgálat várólistájára való felvételre a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet klinikai onkológus, hematológus, idegsebész, valamint neurológus szakorvosa tehet javaslatot a külön jogszabály szerinti indikáció esetén.
(2) A biztosítottat a járóbeteg-szakellátás keretében igénybe vehető laboratóriumi vizsgálatokra az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 2. mellékletében külön jelzéssel ellátott, továbbá az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló miniszteri rendeleti szabályokban meghatározott esetekben kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be. Azon laboratóriumi vizsgálatok megismétlése, amelyekre az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló miniszteri rendeleti szabály rendelkezéseket tartalmaz, az abban előírt gyakorisággal kezdeményezhető, kivéve, ha az ettől való eltérést a biztosított egészségi állapota indokolja.
(3) A biztosítottat fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra a 2. § (2) bekezdésében meghatározott orvos utalhatja be.
(4) A biztosítottat
a) fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra, otthoni hospice ellátásra - a b) pont kivételével - a külön jogszabályban meghatározott kezelőorvos,
b) az otthoni szakápolás körébe tartozó szakirányú szolgáltatásokra kizárólag a megbetegedés gyógykezeléséhez szakorvosi képesítéssel rendelkező orvos, vagy annak kezdeményezésére háziorvos,
c) krónikus ápolás finanszírozására szerződött egészségügyi szolgáltatónál történő intézeti ápolásra a háziorvos és a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa
utalhatja be.
(5) A biztosítottat rehabilitációs ellátásra kizárólag a rehabilitációt megalapozó megbetegedés gyógykezeléséhez szükséges szakorvosi szakképesítéssel rendelkező orvos és e megbetegedéshez kapcsolódó esetleges szövődmények tekintetében illetékes szakorvos, illetve a rehabilitáció vagy fizikoterápia szakorvosa utalhatja be.
(6) A biztosítottat szenvedélybetegsége esetén - az akut elvonási időszakot követően - pszichiáter, addiktológus szakorvos vagy háziorvos utalhatja be rehabilitációs ellátásra.
(7) A (6) bekezdés szerinti szenvedélybeteg rehabilitációja történhet a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény hatálya alá tartozó, az egészségügyi hatóság által kiadott működési engedéllyel rendelkező személyes gondoskodást nyújtó intézményben is.
(8) Az Ebtv. 20. § (4) bekezdése alapján a 3/A. § (10a) bekezdése szerinti beutalót - a miniszteri rendeletben meghatározott esetben - a keresőképtelen állományba vevő orvos vagy a felülvéleményező főorvos állíthatja ki.
(9) Laborvizsgálat és képalkotó diagnosztikai ellátás nem végezhető beutaló nélkül, kivéve ha a 4. § (1) bekezdés b) pontjában meghatározott eset áll fenn.
3/A. § (1) A biztosítottat - a (2) bekezdésben meghatározott kivétellel - az adott szakma tekintetében - a progresszivitás figyelembevételével - a biztosított választása alapján
a) a biztosított bejelentett lakóhelye szerint, vagy
b) a biztosított bejelentett tartózkodási helye szerint, illetve
c) ha a beutaló orvos háziorvos, akkor az a) és b) pontban meghatározottakon túl a háziorvos telephelye (ennek hiányában székhelye) szerint
ellátásra kötelezett járóbeteg-szakellátásra, illetőleg fekvőbeteg-gyógyintézetbe lehet beutalni.
(2) A beutaló orvos a biztosított kérésére az (1) bekezdésben meghatározottól eltérő, az adott szakellátás tekintetében a biztosított ellátására területileg nem kötelezett egészségügyi szolgáltatóhoz utalja be a biztosítottat, ha a szolgáltató a beutaló orvos vagy a biztosított felé írásban nyilatkozott arról, hogy fogadja a biztosítottat.
(3) A (2) bekezdésben meghatározott esetben a szakellátást nyújtó szolgáltató a beutaló orvos megkeresésére 48 órán belül írásban (postai vagy elektronikus úton) nyilatkozik arról, hogy fogadja-e a biztosítottat.
(4) Az egészségügyi szolgáltató a (3) bekezdés szerinti előzetes megkeresés során az ellátást csak akkor tagadhatja meg, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyezteti, és az ellátásra az egészségbiztosító által lekötött szabad kapacitással nem rendelkezik.
(5) A beutaló orvos vagy a biztosított felé a (2) bekezdés szerint tett nyilatkozat tényét, illetve a (3) bekezdés szerinti megkeresés tényét és a megkeresésre kapott választ a biztosított egészségügyi dokumentációjában kell rögzíteni, valamint a (2) bekezdés szerinti nyilatkozat egy példányát a biztosított rendelkezésére kell bocsátani.
(6) A beutalás szerinti egészségügyi szolgáltató a biztosítottat abban az esetben utalhatja tovább magasabb progresszivitási szintű ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóhoz, ha a biztosított ellátásához szükséges feltételekkel nem rendelkezik.
(7) Ha a járóbeteg-szakellátás orvosa a nála megjelent beteg további szakorvosi vizsgálatát tartja szükségesnek, orvosi konzíliumot kérhet, illetőleg a beteget - a 2. § (8) bekezdésében megállapított eset kivételével - továbbutalja a szakmailag illetékes másik szakrendelésre. Amennyiben a járóbeteg-szakellátás orvosa a beteg fekvőbeteg-gyógyintézeti elhelyezését tartja szükségesnek, a beteget fekvőbeteg-gyógyintézetbe utalja.
(8) Ha a beutaló szerinti fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a gyógyintézet szolgáltatásait meghaladó vizsgálat szükségességét állapítja meg, a beteget átutalja a vizsgálatok, illetőleg a gyógykezelés elvégzéséhez megfelelő személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező szakellátást végző intézetbe.
(9) A (6)-(8) bekezdésben foglalt esetekben nem kell alkalmazni az (1)-(5) bekezdésben foglaltakat azzal, hogy a beteg szakellátásra utalásáról, illetőleg átutalásáról a beutaló orvos tájékoztatja a beteg háziorvosát.
(10) A beutalónak tartalmaznia kell:
a) a beutaló orvos és munkahelyének azonosítására szolgáló adatot,
c) az ellátás tényét igazoló adatokat.
(10a) Az Ebtv. 20. § (4) bekezdése szerinti esetben a beutalónak - a kötelező tartalmi elemein túl - tartalmaznia kell
a) azt a tényt, hogy a beutaló orvos a biztosítottat a keresőképtelenségével összefüggő betegsége miatt soron kívül utalja be,
b) azt, hogy a biztosított keresőképtelensége ugyanazon betegségből adódóan folyamatosan hány napja áll fenn, valamint
c) a biztosított táppénzes naplószámát.
4. § (1) A biztosított a 2-3. § rendelkezéseitől eltérően
a) a OEP-pel egészségügyi szolgáltatás nyújtására finanszírozási szerződést nem kötött egészségügyi szolgáltató orvosa beutalása alapján is jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha az orvos megállapítása szerint közvetlen életveszély áll fenn, és az életveszély csak fekvőbeteg-gyógyintézetben alkalmazható gyógymóddal hárítható el,
b) orvosi beutaló nélkül is jogosult a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás kezdeményezésére, ha azt vélelmezi, hogy egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja és a beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátását jelentősen késlelteti.
(2) Az (1) bekezdés a) pontjában foglalt esetben az orvos a beteget azonnal fekvőbeteg-gyógyintézetbe szállíttatja és a magánorvosi rendelvényen feltünteti a kórismét, valamint az azonnali felvétel szükségességének indokait.
(3) Az (1) bekezdés b) pontjában foglalt esetben az az egészségügyi szolgáltató, amelynél a biztosított az ellátását kezdeményezi, a biztosított vizsgálatát követően dönt az azonnali ellátás szükségességéről. Amennyiben a vizsgálat megállapítása szerint a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, az egészségügyi szolgáltató orvosa
a) a biztosítottat a beutalására jogosult orvoshoz irányítja,
b) ha a biztosított továbbra is kezdeményezi az azonnali ellátását, tájékoztatja a biztosítottat az orvosi beutaló nélkül indokolatlanul igénybe vett egészségügyi ellátásért fizetendő térítési díjról.
5. § (1) A szülészeti ellátás keretébe tartozó genetikai tanácsadást és az ehhez szükséges diagnosztikai vizsgálatokat, továbbá a meddőség tényének és okának megállapításához szükséges vizsgálatokat a biztosított szülész-nőgyógyász vagy urológus szakorvos beutalása alapján veheti igénybe.
(2) A terhesség orvosi indikáció alapján történő megszakítására a biztosított az 1992. évi LXXIX. törvény 6. §-ának és 12. §-ának (1)-(4) bekezdésében foglaltak szerint jogosult.
(3) A csecsemő 8 hónapos koráig az egészségügyi miniszter rendeletében meghatározott esetekben fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátása során, továbbá járóbeteg-szakellátása során a gyermekgyógyász szakorvos, illetve házi(gyermek)orvos rendelése alapján jogosult térítésmentesen anyatejellátásra.
(4) Az anyatej társadalombiztosítási támogatás alapját képező literenkénti árát az egészségügyi miniszter rendelete tartalmazza.
(5) A betegszállítás szükségessége esetén, a fogyatékos gyermekek tekintetében egészségügyi intézményen a fogyatékos gyermek ellátását, korai fejlesztését és gondozását, fejlesztő felkészítését végző, rehabilitációs célú szolgáltatást nyújtó intézményeket és a konduktív pedagógiai intézményt is érteni kell, amennyiben az intézmény egészségügyi szolgáltatásának igénybevételére a mozgásszerveket érintő kórállapot miatt kerül sor.
5/A. § A beutalásra jogosult orvosnak a biztosított beutalása során figyelembe kell vennie az egészségügyi hatóság beutalási rendre vonatkozó előírásait.
a) szakorvosi rendelő által nyújtott
aa) bőrgyógyászati,
ab) nőgyógyászati,
ac) urológiai,
ad) pszichiátriai és addiktológiai,
ae) fül-, orr-, gégészeti valamint csecsemő- és gyermek fül-orr-gégészeti,
af) szemészeti és gyermekszemészeti,
ag) általános sebészeti és baleseti sebészeti,
ah) onkológiai
szakellátást.
Az a) pont szerinti szakellátások körébe - az ott felsoroltakon kívül - nem tartoznak a szakmai főcsoporthoz sorolt, de ráépített szakképesítéssel ellátható szakellátások.
b) az első alkalommal beutalás alapján igénybe vett bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó és onkológiai gondozó, valamint kúraszerű ellátás keretében a gondozásba vett biztosítottak részére nyújtott ellátást.
(2) Az (1) bekezdésben nem említett járóbeteg-szakellátásokra a biztosítottat
a) a háziorvos, a házi gyermekorvos (a továbbiakban együtt: háziorvos), valamint szakkonzílium céljából a fogorvos,
b) a járóbeteg-szakellátás - ideértve az (1) bekezdés b) pontjában foglalt gondozókat és a genetikai tanácsadókat is - orvosa,
c) a pszichiátriai betegek és a fogyatékosok otthonánál, illetve rehabilitációs intézményénél foglalkoztatott orvos, ideértve a fekvőbeteg-gyógyintézetek orvosát,
d) az iskola- és ifjúság-egészségügyi szolgálat orvosa,
e) a rendészetért felelős miniszter, valamint a katasztrófák elleni védekezésért felelős miniszter által vezetett és irányított szervek, a honvédelemért felelős miniszter irányítása és vezetése alá tartozó szervek orvosa,
f) a büntetés-végrehajtás orvosa,
g) a sorozó orvos,
h) az orvosszakértői szerv szakértői bizottságai orvosa,
i) az OEP ellenőrző főorvosi hálózatának orvosa,
j) a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézmény orvosa,
k) az életkortól függetlenül sportegészségügyi vizsgálatokra, (kivéve a hivatásos sportoló sportegészségügyi ellátását) saját feladatkörében az országos sportegészségügyi hálózat orvosa,
l)a Nemzeti Adó- és Vámhivatal orvosa
(a továbbiakban együtt: beutaló orvos) utalhatja be.
(3) A foglalkozás-egészségügyi szolgálatok orvosa járóbeteg-szakellátásra a biztosítottat a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatásról szóló 27/1995. (VII. 25.) NM rendeletben foglalt feladatai keretében utalhatja be.
(5) A társadalombiztosítási ellátásra, a külön jogszabályban meghatározott szociális juttatásra vagy kedvezményre való jogosultság megállapítása céljából a biztosított orvosi beutaló nélkül jogosult felkeresni a vonatkozó jogszabály szerint a szakvélemény (igazolás) elkészítésére jogosult egészségügyi szolgáltatót.
(6) A szakellátásra beutalt biztosított ismételt orvosi beutalás nélkül jogosult igénybe venni a járóbeteg-szakellátást, ha annak keretében ismételt ellátása orvosszakmai szempontból indokolt. Az ismételt ellátás indokoltságát a járóbeteg-szakellátás orvosa rögzíti a biztosított egészségügyi dokumentációjában, és erről írásban tájékoztatja a biztosítottat, azzal, hogy ez nem érinti az ellátás beutaló nélkül történő igénybevételének jogosultságát.
(8) Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben meg nem nevezett járóbeteg-szakellátást beutaló nélkül vesz igénybe és a 4. § (1) bekezdésének b) pontjában meghatározott eset nem áll fenn, az adott szakellátás keretében további szakellátás a biztosított részére nem kezdeményezhető.
3. § (1) A biztosítottat MRI (mágneses magrezonancia), CT (komputertomográfia), DSA (digitális szubtrakciós angiográfia) vizsgálatra kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be.
A PET-CT (pozitronemissziós tomográfia-komputertomográfia) vizsgálat várólistájára való felvételre a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet klinikai onkológus, hematológus, idegsebész, valamint neurológus szakorvosa tehet javaslatot a külön jogszabály szerinti indikáció esetén.
(2) A biztosítottat a járóbeteg-szakellátás keretében igénybe vehető laboratóriumi vizsgálatokra az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 2. mellékletében külön jelzéssel ellátott, továbbá az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló miniszteri rendeleti szabályokban meghatározott esetekben kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be. Azon laboratóriumi vizsgálatok megismétlése, amelyekre az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló miniszteri rendeleti szabály rendelkezéseket tartalmaz, az abban előírt gyakorisággal kezdeményezhető, kivéve, ha az ettől való eltérést a biztosított egészségi állapota indokolja.
(3) A biztosítottat fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra a 2. § (2) bekezdésében meghatározott orvos utalhatja be.
(4) A biztosítottat
a) fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra, otthoni hospice ellátásra - a b) pont kivételével - a külön jogszabályban meghatározott kezelőorvos,
b) az otthoni szakápolás körébe tartozó szakirányú szolgáltatásokra kizárólag a megbetegedés gyógykezeléséhez szakorvosi képesítéssel rendelkező orvos, vagy annak kezdeményezésére háziorvos,
c) krónikus ápolás finanszírozására szerződött egészségügyi szolgáltatónál történő intézeti ápolásra a háziorvos és a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa
utalhatja be.
(5) A biztosítottat rehabilitációs ellátásra kizárólag a rehabilitációt megalapozó megbetegedés gyógykezeléséhez szükséges szakorvosi szakképesítéssel rendelkező orvos és e megbetegedéshez kapcsolódó esetleges szövődmények tekintetében illetékes szakorvos, illetve a rehabilitáció vagy fizikoterápia szakorvosa utalhatja be.
(6) A biztosítottat szenvedélybetegsége esetén - az akut elvonási időszakot követően - pszichiáter, addiktológus szakorvos vagy háziorvos utalhatja be rehabilitációs ellátásra.
(7) A (6) bekezdés szerinti szenvedélybeteg rehabilitációja történhet a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény hatálya alá tartozó, az egészségügyi hatóság által kiadott működési engedéllyel rendelkező személyes gondoskodást nyújtó intézményben is.
(8) Az Ebtv. 20. § (4) bekezdése alapján a 3/A. § (10a) bekezdése szerinti beutalót - a miniszteri rendeletben meghatározott esetben - a keresőképtelen állományba vevő orvos vagy a felülvéleményező főorvos állíthatja ki.
(9) Laborvizsgálat és képalkotó diagnosztikai ellátás nem végezhető beutaló nélkül, kivéve ha a 4. § (1) bekezdés b) pontjában meghatározott eset áll fenn.
3/A. § (1) A biztosítottat - a (2) bekezdésben meghatározott kivétellel - az adott szakma tekintetében - a progresszivitás figyelembevételével - a biztosított választása alapján
a) a biztosított bejelentett lakóhelye szerint, vagy
b) a biztosított bejelentett tartózkodási helye szerint, illetve
c) ha a beutaló orvos háziorvos, akkor az a) és b) pontban meghatározottakon túl a háziorvos telephelye (ennek hiányában székhelye) szerint
ellátásra kötelezett járóbeteg-szakellátásra, illetőleg fekvőbeteg-gyógyintézetbe lehet beutalni.
(2) A beutaló orvos a biztosított kérésére az (1) bekezdésben meghatározottól eltérő, az adott szakellátás tekintetében a biztosított ellátására területileg nem kötelezett egészségügyi szolgáltatóhoz utalja be a biztosítottat, ha a szolgáltató a beutaló orvos vagy a biztosított felé írásban nyilatkozott arról, hogy fogadja a biztosítottat.
(3) A (2) bekezdésben meghatározott esetben a szakellátást nyújtó szolgáltató a beutaló orvos megkeresésére 48 órán belül írásban (postai vagy elektronikus úton) nyilatkozik arról, hogy fogadja-e a biztosítottat.
(4) Az egészségügyi szolgáltató a (3) bekezdés szerinti előzetes megkeresés során az ellátást csak akkor tagadhatja meg, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyezteti, és az ellátásra az egészségbiztosító által lekötött szabad kapacitással nem rendelkezik.
(5) A beutaló orvos vagy a biztosított felé a (2) bekezdés szerint tett nyilatkozat tényét, illetve a (3) bekezdés szerinti megkeresés tényét és a megkeresésre kapott választ a biztosított egészségügyi dokumentációjában kell rögzíteni, valamint a (2) bekezdés szerinti nyilatkozat egy példányát a biztosított rendelkezésére kell bocsátani.
(6) A beutalás szerinti egészségügyi szolgáltató a biztosítottat abban az esetben utalhatja tovább magasabb progresszivitási szintű ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóhoz, ha a biztosított ellátásához szükséges feltételekkel nem rendelkezik.
(7) Ha a járóbeteg-szakellátás orvosa a nála megjelent beteg további szakorvosi vizsgálatát tartja szükségesnek, orvosi konzíliumot kérhet, illetőleg a beteget - a 2. § (8) bekezdésében megállapított eset kivételével - továbbutalja a szakmailag illetékes másik szakrendelésre. Amennyiben a járóbeteg-szakellátás orvosa a beteg fekvőbeteg-gyógyintézeti elhelyezését tartja szükségesnek, a beteget fekvőbeteg-gyógyintézetbe utalja.
(8) Ha a beutaló szerinti fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a gyógyintézet szolgáltatásait meghaladó vizsgálat szükségességét állapítja meg, a beteget átutalja a vizsgálatok, illetőleg a gyógykezelés elvégzéséhez megfelelő személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező szakellátást végző intézetbe.
(9) A (6)-(8) bekezdésben foglalt esetekben nem kell alkalmazni az (1)-(5) bekezdésben foglaltakat azzal, hogy a beteg szakellátásra utalásáról, illetőleg átutalásáról a beutaló orvos tájékoztatja a beteg háziorvosát.
(10) A beutalónak tartalmaznia kell:
a) a beutaló orvos és munkahelyének azonosítására szolgáló adatot,
c) az ellátás tényét igazoló adatokat.
(10a) Az Ebtv. 20. § (4) bekezdése szerinti esetben a beutalónak - a kötelező tartalmi elemein túl - tartalmaznia kell
a) azt a tényt, hogy a beutaló orvos a biztosítottat a keresőképtelenségével összefüggő betegsége miatt soron kívül utalja be,
b) azt, hogy a biztosított keresőképtelensége ugyanazon betegségből adódóan folyamatosan hány napja áll fenn, valamint
c) a biztosított táppénzes naplószámát.
4. § (1) A biztosított a 2-3. § rendelkezéseitől eltérően
a) a OEP-pel egészségügyi szolgáltatás nyújtására finanszírozási szerződést nem kötött egészségügyi szolgáltató orvosa beutalása alapján is jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha az orvos megállapítása szerint közvetlen életveszély áll fenn, és az életveszély csak fekvőbeteg-gyógyintézetben alkalmazható gyógymóddal hárítható el,
b) orvosi beutaló nélkül is jogosult a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás kezdeményezésére, ha azt vélelmezi, hogy egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja és a beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátását jelentősen késlelteti.
(2) Az (1) bekezdés a) pontjában foglalt esetben az orvos a beteget azonnal fekvőbeteg-gyógyintézetbe szállíttatja és a magánorvosi rendelvényen feltünteti a kórismét, valamint az azonnali felvétel szükségességének indokait.
(3) Az (1) bekezdés b) pontjában foglalt esetben az az egészségügyi szolgáltató, amelynél a biztosított az ellátását kezdeményezi, a biztosított vizsgálatát követően dönt az azonnali ellátás szükségességéről. Amennyiben a vizsgálat megállapítása szerint a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, az egészségügyi szolgáltató orvosa
a) a biztosítottat a beutalására jogosult orvoshoz irányítja,
b) ha a biztosított továbbra is kezdeményezi az azonnali ellátását, tájékoztatja a biztosítottat az orvosi beutaló nélkül indokolatlanul igénybe vett egészségügyi ellátásért fizetendő térítési díjról.
5. § (1) A szülészeti ellátás keretébe tartozó genetikai tanácsadást és az ehhez szükséges diagnosztikai vizsgálatokat, továbbá a meddőség tényének és okának megállapításához szükséges vizsgálatokat a biztosított szülész-nőgyógyász vagy urológus szakorvos beutalása alapján veheti igénybe.
(2) A terhesség orvosi indikáció alapján történő megszakítására a biztosított az 1992. évi LXXIX. törvény 6. §-ának és 12. §-ának (1)-(4) bekezdésében foglaltak szerint jogosult.
(3) A csecsemő 8 hónapos koráig az egészségügyi miniszter rendeletében meghatározott esetekben fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátása során, továbbá járóbeteg-szakellátása során a gyermekgyógyász szakorvos, illetve házi(gyermek)orvos rendelése alapján jogosult térítésmentesen anyatejellátásra.
(4) Az anyatej társadalombiztosítási támogatás alapját képező literenkénti árát az egészségügyi miniszter rendelete tartalmazza.
(5) A betegszállítás szükségessége esetén, a fogyatékos gyermekek tekintetében egészségügyi intézményen a fogyatékos gyermek ellátását, korai fejlesztését és gondozását, fejlesztő felkészítését végző, rehabilitációs célú szolgáltatást nyújtó intézményeket és a konduktív pedagógiai intézményt is érteni kell, amennyiben az intézmény egészségügyi szolgáltatásának igénybevételére a mozgásszerveket érintő kórállapot miatt kerül sor.
5/A. § A beutalásra jogosult orvosnak a biztosított beutalása során figyelembe kell vennie az egészségügyi hatóság beutalási rendre vonatkozó előírásait.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése