Az egészségbiztosítás ellátásai
Egészségbiztosítás,
az esélyegyenlőség érdekében az állampolgárok számára az egészségük
megőrzéséhez, helyreállításához és egészségi állapotuk javításához
szükséges egészségügyi ellátásra, továbbá a foglalkoztatottak betegsége
miatt kieső jövedelmük részleges pótlására érdekében működik.
Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások - e törvény keretei között és az e törvény felhatalmazása alapján kiadott finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendek figyelembevételével, a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvényben foglalt kivételekkel - az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe. [Eb. 2. § (1)]
A pénzbeli egészségbiztosítási ellátások - az e törvényben foglalt kivételekkel - a pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe. [Eb. 2. § (2)]
Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult személyeket. [Eb. 3. § (1)]
Az egészségügyi szolgáltatásra hajléktalanként jogosult személyt az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai külön jogszabályban meghatározott feltételek szerint illetik meg. [Eb. 3. § (2)]
Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők. [Eb. 4. §]
Az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez. [Eb. 5. §]
Az utazási költségtérítéssel, a külföldön történő gyógykezeléssel összefüggő eljárásokkal, a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokkal, a méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátásokkal (ideértve az egyszeri segélyt is) kapcsolatos ügyekben, valamint a Tbj. 13. §-a alapján indult eljárásokban az elektronikus kapcsolattartás kizárt, kivéve ez utóbbi esetben az európai egészségbiztosítási kártyával és az alkalmazandó jogszabályok meghatározásával kapcsolatos eljárásokat. [Eb. 5/A. §]
A Tbj. szerint biztosított személy valamennyi, e törvényben szabályozott ellátásra jogosult. [Eb. 6. § (1)]
A Tbj. szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket, ideértve azokat a személyeket is, akik után a központi költségvetés egészségbiztosítási járulékot fizet. [Eb. 6. § (2)]
A baleseti ellátás tekintetében a Tbj. szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti ellátásra jogosult személyeket. [Eb. 6. § (3)]
A baleseti egészségügyi szolgáltatások tekintetében a Tbj. szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket. [Eb. 6. § (4)]
Azok a személyek, akik az egészségbiztosítás körébe tartozó egyes ellátásokra a Tbj. szerint megállapodást kötöttek, a megállapodás tárgyát képező ellátás tekintetében a Tbj.-ben, illetőleg az e törvényben foglalt kivételekkel a biztosítottal esnek egy tekintet alá. [Eb. 7. §]
Államközi vagy kormányközi egyezmény, illetve viszonosság alapján igénybe vett egészségbiztosítási ellátások tekintetében e törvény rendelkezéseit az abban foglalt eltérésekkel kell alkalmazni. A viszonosság fennállása tekintetében a külpolitikáért felelős miniszter állásfoglalása irányadó. [Eb. 8. §]
E törvény rendelkezéseit a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek (a továbbiakban: uniós rendeletek) hatálya alá tartozó személyekre és ellátásokra az uniós rendeletekben meghatározott módon kell alkalmazni. [Eb. 8/A. § (1)]
E törvény rendelkezéseit a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó személyre az egyezmény szabályai szerint kell alkalmazni. [Eb. 8/A. § (2)]
A biztosítottat az e törvény szerint járó egészségügyi szakellátásra a finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa vagy az e törvény végrehajtásáról szóló kormányrendeletben meghatározott feladatot ellátó orvos utalhatja be az e törvény végrehajtásáról szóló kormányrendeletben foglaltak szerint. [Eb. 18. § (1)]
A biztosított ellátását nem tagadhatja meg
– a beutalóhoz kötött szakellátások esetében a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltató,
– a beutalóhoz nem kötött szakellátások esetében a biztosított tekintetében területi ellátási kötelezettséggel rendelkező egészségügyi szolgáltató. [Eb. 18. § (2)]
A biztosított tekintetében területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkező egészségügyi szolgáltató a fenti bekezdés szerinti esetben az e törvény végrehajtásáról szóló rendeletben meghatározottak szerint az ellátást - az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 77. §-ában meghatározott eset kivételével - megtagadhatja, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyeztetné. [Eb. 18. § (3)]
A szolgálati jogviszonyban álló és egyes külön jogszabályban meghatározott tevékenységet végző biztosítottak külön jogszabályban meghatározott rendben, valamint a fogva tartott személyek külön jogszabályban meghatározott rendben és feltételek szerint jogosultak az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére. [Eb. 18. § (4)]
A gyógyító céllal rendelhető finanszírozott ellátások keretében valamennyi szakmailag indokolt beavatkozás elvégezhető. [Eb. 18. § (5)]
A járóbeteg-szakellátást, valamint a fogászati alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató - e törvény végrehajtására kiadott kormányrendeletben meghatározott esetek kivételével - a biztosítottat kérésére köteles - magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban tájékoztatni
– biztosított által igénybe vett ellátásról (az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló miniszteri rendelet szerinti OENO-kóddal együtt),
– az a) pont szerinti ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló miniszteri rendelet alapján igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről,
– az ellátásért fizetendő, a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló kormányrendelet szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele. [Eb. 18. § (9)]
A járóbeteg-szakellátást, valamint a fogászati alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató - a külön jogszabályban meghatározott esetek kivételével - a biztosítottat - magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban tájékoztatja
– a biztosított által igénybe vett ellátásról (az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló miniszteri rendelet szerinti BNO- és HBCs-kóddal együtt),
– az a) pont szerinti ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében külön jogszabály alapján igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről,
– az ellátási napok számáról,
– az ellátásért fizetendő külön jogszabály szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele. [Eb. 18. § (10)]
Az elszámolási nyilatkozatot egy példányban kell kiállítani, amelyen a kiállító orvos aláírásával igazolja, hogy a biztosított az abban megnevezett ellátást igénybe vette. Az aláírt elszámolási nyilatkozatot a biztosítottnak át kell adni, ennek tényét az egészségügyi szolgáltató elektronikus formában rögzíti. [Eb. 18. § (11)]
Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségbiztosításért felelős miniszter által az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárási rend, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult.
Ha a biztosított állapota és a gyógyítás szempontjai azt szükségessé teszik, a kezelőorvos a finanszírozási eljárási rendben, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól eltérhet.
Az egészségügyi szolgáltató a biztosított kérésére a 23/A. § a) pontjának figyelembevételével térhet el a finanszírozási eljárási rendben, illetve a vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól. [Eb. 19. § (1)]
Amennyiben az adott ellátás tekintetében az egészségbiztosításért felelős miniszter nem határoz meg finanszírozási, illetőleg vizsgálati és terápiás eljárási rendet, a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának lehetséges mértékű helyreállításához szükséges. [Eb. 19. § (2)]
Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során a biztosított - a külön jogszabály szerinti terhesgondozás és a szülészeti ellátás kivételével - a finanszírozott egészségügyi szolgáltató munkarendje alapján beosztott orvos helyett másik orvost igényelhet, amennyiben azt a biztosított egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma és az ellátás sürgőssége nem zárja ki, azzal, hogy ezt a szabályt az egészségügyi szolgáltatónál nem munkaviszonyban, illetve közalkalmazotti jogviszonyban foglalkoztatott orvos választására is alkalmazni kell.
A biztosított, amennyiben a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a javasolt vizsgálati, illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, egy további orvosi szakvéleményre és javaslatra jogosult. [Eb. 19. § (3)-(4)]
A finanszírozási szerződés szerinti ellátásra kötelezett szolgáltató
– a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátások elvégzését - amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, és a kezelőorvos a biztosított részére várólista alapján nyújtható egészségügyi ellátásokról szóló jogszabály által nevesített ellátást rendel, a biztosított az ellátásra a várólistára történő felkerülés időpontja szerint jogosult- ebben a meghatározott esetben intézményi várólista alapján teljesíti,
– a járóbeteg-szakellátások elvégzését a külön jogszabály szerinti betegfogadási lista alapján teljesíti,
és a teljesítésről, valamint az azonnali ellátásokról külön jogszabályban meghatározott módon rendszeres jelentést küld az egészségbiztosító részére.
Intézményi várólistát kell kialakítani
– külön jogszabály szerinti ellátások esetén,
– akkor, ha a biztosított ellátására tartós kapacitáshiány miatt nincs lehetőség.
Amennyiben a kezelőorvos a biztosított részére várólista alapján nyújtható egészségügyi ellátásokról szóló jogszabály által nevesített ellátást rendel, a biztosított az ellátásra a várólistára történő felkerülés időpontja szerint jogosult.
Az így meghatározott időponttól eltérni az ellátás szakmai indokoltsága, az ellátás várható eredménye, illetve a biztosított kérése alapján lehet. Az eltérés lehetőségének szakmai szabályait az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben szabályozza.
A keresőképtelen biztosítottat - a miniszteri rendeletben meghatározott esetben - a beutaló orvos kezdeményezése alapján az ellátásra kötelezett szolgáltató a járóbeteg szakellátások tekintetében a fenti bekezdésben foglaltaktól eltérően - a várólista alapján nyújtható ellátások szabályairól szóló kormányrendeletben foglaltak figyelembevételével - köteles soron kívül fogadni, amennyiben a keresőképtelen biztosított az ellátást a keresőképtelenségét okozó betegsége miatt diagnosztikus vagy terápiás célból veszi igénybe.
A keresőképtelenség miatti soron kívüli ellátás nem előzheti meg a szakmai indokoltság, valamint az ellátás várható eredménye miatti soron kívüli ellátásokat.
A transzplantációs várólistára való felvételre jogosult:
– a biztosított,
– az egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy,
– az, akinek egészségbiztosítója az ellátás igénybevételét az uniós rendeletek, illetve kétoldalú egyezmény alapján előzetesen, vagy az egyezményben meghatározottak szerint engedélyezte.
A biztosított jogosult a kezelőorvosánál mindazon vizsgálatok kezdeményezésére és - a kezelőorvos javaslata alapján - elvégeztetésére, amelyek a várakozás sorrendjét befolyásoló egészségi állapotváltozás megállapításához szükségesek.
Az egészségügyi államigazgatási szerv területileg illetékes szerve köteles megvizsgálni, hogy az egészségügyi szolgáltató megfelel-e a működési engedély kiadásának feltételéül külön jogszabályban meghatározott szakmai minimumfeltételeknek, amennyiben a várólista szakember, gép, műszer, orvostechnikai eszköz hiánya miatt hosszú.
A biztosítottat a várólistáról vagy betegfogadási listáról törölni kell, ha egészségi állapotában olyan változás áll be, amely az adott beavatkozás elvégzését véglegesen lehetetlenné vagy orvosszakmai szempontból indokolatlanná teszi. [Eb. 20. § (1)-(8)]
A várólista az adott egészségügyi ellátásra besorolt biztosítottak legfontosabb személyazonosító adatait (családi és utónév, anyja neve, nem, születési év, lakóhely, társadalombiztosítási azonosító jel), az ellátásra való jogosultság sorrendjét, valamint az ellátás várható, illetve - amint ismertté válik - pontosan meghatározott időpontját tartalmazza. A biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. A várólistán szereplő adatokat és a biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi és személyazonosító adatok kezelésére vonatkozó jogszabályokban meghatározott rendelkezések szerint kell kezelni.
A központi várólistát kormányrendeletben kijelölt szerv működteti. A kormányrendeletben kijelölt szerv a működtetéshez a külön jogszabályban meghatározott közreműködőt vehet igénybe. Az intézményi várólistát az adott ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató szervezeti és működési szabályzatában e feladatra kijelölt személy vezeti.
A várólista adatai - kizárólag személyazonosításra alkalmatlan módon - intézményi várólista esetében az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató honlapján, központi várólista esetén a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapján megtekinthetőek, ebben a formájukban nyilvánosak. A transzplantációs várólista kivételével az ellátás igénybevételének várható időpontját is közzé kell tenni. Az egészségbiztosító honlapjáról a várólista alapján ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók és a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapjának is közvetlenül elérhetőeknek kell lenniük.
A várólista adatait a honlapon - folyamatosan, de legkésőbb a változást követő 3 napon belül - úgy kell közzétenni, hogy abból egyértelműen megállapítható legyen az adott biztosított számára a várólistán elfoglalt helye. A közzétételre vonatkozó részletes szabályokat az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben határozza meg.
A (3) bekezdés rendelkezéseinek alkalmazása érdekében az egészségügyi szolgáltatónál az intézményi várólista kezeléséért felelős személy, illetve a kormányrendeletben kijelölt szerv egyedi azonosítót határoz meg. Az egyedi azonosító nem tartalmazhat a biztosított egészségügyi és személyazonosító adataival összefüggő, továbbá a várólistára történő felvétel időpontjára vonatkozó adatot. Az egészségügyi szolgáltatónál az intézményi várólista kezeléséért felelős személy, illetve a kormányrendeletben kijelölt szerv az egyedi azonosítót annak meghatározásakor, személyesen vagy kezelőorvosa útján közli a biztosítottal.
Az egyedi azonosító tartalmára vonatkozó szabályokról a biztosítottat kezelőorvosa tájékoztatja. Amennyiben a kormányrendeletben kijelölt szerv, illetve az egészségügyi szolgáltatónál az intézményi várólista kezeléséért felelős személy észleli, hogy az adott várólistára érkező egyedi azonosító egy másik, az adott várólistán levő biztosított egyedi azonosítójával megegyezik, akkor a később beérkezett egyedi azonosítót olyan sorszámmal látja el, amely egyértelműen alkalmas az egyedi azonosítók megkülönböztetésére. Erről a biztosítottat a kezelőorvos útján a kormányrendeletben kijelölt szerv, illetve az intézményi várólista kezeléséért felelős személy tájékoztatja.
A betegfogadási lista az adott egészségügyi ellátásra előjegyzett biztosítottak családi és utónevét, társadalombiztosítási azonosító jelét valamint az ellátásra történő jelentkezés és az ellátás igénybevételének pontosan meghatározott időpontját és helyét tartalmazza.
A betegfogadási lista külön jogszabályban meghatározottak szerint összesített statisztikai adatait - kizárólag személyazonosításra alkalmatlan módon - az egészségbiztosító honlapján közzé kell tenni. [Eb. 20/A. § (1)-(8)]
Alapelvek
Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások - e törvény keretei között és az e törvény felhatalmazása alapján kiadott finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendek figyelembevételével, a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvényben foglalt kivételekkel - az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe. [Eb. 2. § (1)]
A pénzbeli egészségbiztosítási ellátások - az e törvényben foglalt kivételekkel - a pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe. [Eb. 2. § (2)]
Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult személyeket. [Eb. 3. § (1)]
Az egészségügyi szolgáltatásra hajléktalanként jogosult személyt az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai külön jogszabályban meghatározott feltételek szerint illetik meg. [Eb. 3. § (2)]
Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők. [Eb. 4. §]
Az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez. [Eb. 5. §]
Az utazási költségtérítéssel, a külföldön történő gyógykezeléssel összefüggő eljárásokkal, a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokkal, a méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátásokkal (ideértve az egyszeri segélyt is) kapcsolatos ügyekben, valamint a Tbj. 13. §-a alapján indult eljárásokban az elektronikus kapcsolattartás kizárt, kivéve ez utóbbi esetben az európai egészségbiztosítási kártyával és az alkalmazandó jogszabályok meghatározásával kapcsolatos eljárásokat. [Eb. 5/A. §]
Tbj. 13. § E törvény rendelkezéseit
a) a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek,
b) a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó személyre az egyezmény
szabályai szerint kell alkalmazni.
a) a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek,
b) a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó személyre az egyezmény
szabályai szerint kell alkalmazni.
| A. Egészségügyi szolgáltatások | B. Pénzbeli ellátások | C. Baleseti ellátások |
|---|---|---|
| Térítésmentes szolgáltatások | Terhességi gyermekágyi segély | Baleseti egészségügyi szolgáltatás |
| Ártámogatott szolgáltatások | Gyermek- gondozási díj | Baleseti táppénz |
| Részleges térítéssel igénybe vehető | Táppénz | Baleseti járadék |
| Méltányossági szolgáltatások | Méltányossági pénzbeli szolgáltatás | A táblázat kiválasztott cellájába klikkelve, a témát tartalmzó cikkre ugrik |
| Külföldön történő gyógykezelés | - |
Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére vonatkozó rendelkezések
A Tbj. szerint biztosított személy valamennyi, e törvényben szabályozott ellátásra jogosult. [Eb. 6. § (1)]
A Tbj. szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket, ideértve azokat a személyeket is, akik után a központi költségvetés egészségbiztosítási járulékot fizet. [Eb. 6. § (2)]
A baleseti ellátás tekintetében a Tbj. szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti ellátásra jogosult személyeket. [Eb. 6. § (3)]
A baleseti egészségügyi szolgáltatások tekintetében a Tbj. szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket. [Eb. 6. § (4)]
Azok a személyek, akik az egészségbiztosítás körébe tartozó egyes ellátásokra a Tbj. szerint megállapodást kötöttek, a megállapodás tárgyát képező ellátás tekintetében a Tbj.-ben, illetőleg az e törvényben foglalt kivételekkel a biztosítottal esnek egy tekintet alá. [Eb. 7. §]
Államközi vagy kormányközi egyezmény, illetve viszonosság alapján igénybe vett egészségbiztosítási ellátások tekintetében e törvény rendelkezéseit az abban foglalt eltérésekkel kell alkalmazni. A viszonosság fennállása tekintetében a külpolitikáért felelős miniszter állásfoglalása irányadó. [Eb. 8. §]
E törvény rendelkezéseit a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek (a továbbiakban: uniós rendeletek) hatálya alá tartozó személyekre és ellátásokra az uniós rendeletekben meghatározott módon kell alkalmazni. [Eb. 8/A. § (1)]
E törvény rendelkezéseit a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó személyre az egyezmény szabályai szerint kell alkalmazni. [Eb. 8/A. § (2)]
A biztosítottat az e törvény szerint járó egészségügyi szakellátásra a finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa vagy az e törvény végrehajtásáról szóló kormányrendeletben meghatározott feladatot ellátó orvos utalhatja be az e törvény végrehajtásáról szóló kormányrendeletben foglaltak szerint. [Eb. 18. § (1)]
A biztosított ellátását nem tagadhatja meg
– a beutalóhoz kötött szakellátások esetében a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltató,
– a beutalóhoz nem kötött szakellátások esetében a biztosított tekintetében területi ellátási kötelezettséggel rendelkező egészségügyi szolgáltató. [Eb. 18. § (2)]
A biztosított tekintetében területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkező egészségügyi szolgáltató a fenti bekezdés szerinti esetben az e törvény végrehajtásáról szóló rendeletben meghatározottak szerint az ellátást - az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 77. §-ában meghatározott eset kivételével - megtagadhatja, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyeztetné. [Eb. 18. § (3)]
A szolgálati jogviszonyban álló és egyes külön jogszabályban meghatározott tevékenységet végző biztosítottak külön jogszabályban meghatározott rendben, valamint a fogva tartott személyek külön jogszabályban meghatározott rendben és feltételek szerint jogosultak az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére. [Eb. 18. § (4)]
A gyógyító céllal rendelhető finanszírozott ellátások keretében valamennyi szakmailag indokolt beavatkozás elvégezhető. [Eb. 18. § (5)]
- Nem vehetők igénybe az E. Alap terhére :
- a)
- az Eütv. 142. §-a (2) bekezdése a) pontjában
meghatározott ellátások, és a (3) bekezdésének c)-i) pontjában
meghatározott ellátások
Eütv. 142. § (2)
a) a járványügyi ellátások közül
aa) a kötelező védőoltást (kivéve a külföldre történő kiutazás miatt szükséges védőoltást),
ab) a járványügyi érdekből végzett szűrővizsgálatot,
ac) a kötelező orvosi vizsgálatot,
ad) a járványügyi elkülönítést,
ae) a fertőző betegek szállítását,
Eütv. 142. § (3) Ha törvény kivételt nem tesz, az e törvényben foglalt ellátások és feladatok közül a központi költségvetésben kell biztosítani
c) a Magyarországon lakóhellyel rendelkező várandós és gyermekágyas anya részére a család- és nővédelmi gondozás keretében
ca) az egészségi állapotának védelmét és magzata egészséges fejlődésének ellenőrzését szolgáló szűrővizsgálatok,
cb) a magzat egészséges fejlődését biztosító életmódról való tájékoztatás,
cc) a szülésre, szoptatásra és csecsemőgondozásra való felkészítés,
d) a Magyarországon lakó-, illetve tartózkodási hellyel rendelkező magyar állampolgár és a vele biztosítási jogviszony tekintetében egy elbírálás alá eső, továbbá nemzetközi szerződés alapján az ellátásra jogosult nem magyar állampolgár részére az állami érdekből végzett orvosbiológiai kutatások keretén belüli gyógyító célú eljárások alkalmazásával kapcsolatos ellátások,
e) a Magyarország területén tartózkodó személy elhalálozását követően a halottvizsgálat, illetve a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal összefüggő ellátások,
f) a vérellátás megszervezése, valamint a vér rendelkezésre állása,
g) a népegészségügyi feladatok,
h) az elsődleges megelőzést szolgáló népegészségügyi feladatok közül a g) pontban foglaltakon túl az egészség fejlesztése, az egészségnevelés szervezése, a családtervezési tanácsadás,
i) a katasztrófa-egészségügyi ellátás, - b)
- a külön jogszabályban meghatározott munkahigiénés szűrő- és ellenőrző vizsgálatok,
- c)
- a külön jogszabályban meghatározott
foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatások, amennyiben azok nem az
ellátást igénybevevő biztosított foglalkozási megbetegedése, illetőleg
üzemi balesete miatt váltak szükségessé,
- d)
- a külön jogszabály által elrendelt orvosszakértői
vizsgálatok és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálatra és
szakvéleményezésre társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra,
kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra való jogosultság
megállapítása céljából kerül sor,
- e)
- a külön jogszabályban meghatározott különösen
veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztató-szabadidős tevékenység közben
bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások,
Az e) pont alkalmazásában különösen veszélyes (extrém) sportnak, szórakoztató-szabadidős tevékenységnek minősül:
a) vízisízés,
b) jet-ski,
c) vadvízi evezés,
d) hegy- és sziklamászás az V. foktól,
e) magashegyi expedíció,
f) barlangászat,
g) bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping),
h) falmászás,
i) roncsautó (auto-crash) sport, rally,
j) hőlégballonozás,
k) félkezes és nyílttengeri vitorlázás,
l) sárkányrepülés, ejtőernyőzés, paplanernyőzés, műrepülés. [Eb.R.5/B. § (1)] - f)
- hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása,
- g)
- a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás,
- h)
- a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel,
- i)
- az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetően nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás,
- j)
- a g)-i) pontban meghatározott ellátások
következményeinek elhárítására, illetve az eredeti állapot
visszaállítására irányuló egészségügyi szolgáltatások,
- k)
- a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi
szolgáltatások kivételével a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a
finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati
segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás
befogadástól eltérő alkalmazása,
- l)
- a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások,
- m)
- a biztosított kísérőjének részére az egészségügyi
szolgáltató által biztosított szállás és étkezés, kivéve, ha a
biztosított a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük
biztosításáról szóló törvény szerint fogyatékos személynek minősül,
Az m) pont alkalmazásában nem minősül kísérő személynek az ellátásban részesülő biztosított szülője, törvényes képviselője és közeli hozzátartozója, amennyiben a biztosított az ellátás igénybevételének megkezdésekor a 14. életévét nem töltötte be.
A szülő, törvényes képviselő és közeli hozzátartozó részére biztosított szállás és étkezés finanszírozása külön jogszabályban foglaltak szerint történik. [Eb.R. 5/B. § (2)] - n)
- a járművezetői alkalmassági vizsgálatok,
- o)
- a lőfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok,
- p)
- alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állás esetén a detoxikálás,
- q)
- hatósági eljárásban alkohol, illetve kábítószer szintjének kimutatása érdekében végzett vérvizsgálatok, vizeletvizsgálatok,
- r)
- látlelet kiadása,
- s)
- a polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III.
törvény (a továbbiakban: Pp.) 307. §-ának (2) bekezdése szerinti, az
alperes elmeállapotára vonatkozó szakorvosi véleményezés,
- t)
- a biztosított nem kötelező védőoltással történő immunizálása, kivéve, ha a külön jogszabály szerinti védőoltás térítésmentes,
- u)
- az a)-t) pontban meghatározott ellátások keretében, annak részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások. [Eb. 18. § (6)]
Elszámolási nyilatkozat
A járóbeteg-szakellátást, valamint a fogászati alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató - e törvény végrehajtására kiadott kormányrendeletben meghatározott esetek kivételével - a biztosítottat kérésére köteles - magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban tájékoztatni
– biztosított által igénybe vett ellátásról (az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló miniszteri rendelet szerinti OENO-kóddal együtt),
– az a) pont szerinti ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló miniszteri rendelet alapján igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről,
– az ellátásért fizetendő, a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló kormányrendelet szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele. [Eb. 18. § (9)]
A járóbeteg-szakellátást, valamint a fogászati alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató - a külön jogszabályban meghatározott esetek kivételével - a biztosítottat - magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban tájékoztatja
– a biztosított által igénybe vett ellátásról (az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló miniszteri rendelet szerinti BNO- és HBCs-kóddal együtt),
– az a) pont szerinti ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében külön jogszabály alapján igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről,
– az ellátási napok számáról,
– az ellátásért fizetendő külön jogszabály szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele. [Eb. 18. § (10)]
Az elszámolási nyilatkozatot egy példányban kell kiállítani, amelyen a kiállító orvos aláírásával igazolja, hogy a biztosított az abban megnevezett ellátást igénybe vette. Az aláírt elszámolási nyilatkozatot a biztosítottnak át kell adni, ennek tényét az egészségügyi szolgáltató elektronikus formában rögzíti. [Eb. 18. § (11)]
Finanszírozási rend
Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségbiztosításért felelős miniszter által az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárási rend, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult.
Ha a biztosított állapota és a gyógyítás szempontjai azt szükségessé teszik, a kezelőorvos a finanszírozási eljárási rendben, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól eltérhet.
Az egészségügyi szolgáltató a biztosított kérésére a 23/A. § a) pontjának figyelembevételével térhet el a finanszírozási eljárási rendben, illetve a vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól. [Eb. 19. § (1)]
Amennyiben az adott ellátás tekintetében az egészségbiztosításért felelős miniszter nem határoz meg finanszírozási, illetőleg vizsgálati és terápiás eljárási rendet, a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának lehetséges mértékű helyreállításához szükséges. [Eb. 19. § (2)]
Az egészségügyi intézményen belüli orvosválasztás
Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során a biztosított - a külön jogszabály szerinti terhesgondozás és a szülészeti ellátás kivételével - a finanszírozott egészségügyi szolgáltató munkarendje alapján beosztott orvos helyett másik orvost igényelhet, amennyiben azt a biztosított egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma és az ellátás sürgőssége nem zárja ki, azzal, hogy ezt a szabályt az egészségügyi szolgáltatónál nem munkaviszonyban, illetve közalkalmazotti jogviszonyban foglalkoztatott orvos választására is alkalmazni kell.
A fenti bekezdés alapján történő orvosválasztás akkor
érvényes, ha azt írásba foglalták (orvosválasztási nyilatkozat) és annak
három példányát a biztosított, valamint a választott orvos kézjegyével
ellátta.
Az orvosválasztási nyilatkozatban meg kell határozni a kapcsolattartás módját, a választott orvos közreműködésével nyújtott ellátás igénybevételének rendjét, az orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékét és várható összegét, a nyilatkozatban foglaltak módosítására és visszavonására vonatkozó rendelkezéseket.
Az aláírt orvosválasztási nyilatkozat egy példánya a biztosított egészségügyi dokumentációjának részét képezi, egy-egy példányát pedig az azt aláíró biztosított és a választott orvos kapja.
Az egészségügyi szolgáltatónak jól látható helyre ki kell függesztenie az orvosválasztás lehetőségéről szóló tájékoztatót, melynek tartalmaznia kell az orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékét is.[Eb.R. 11/A. § (1)-(4)]
Az orvosválasztási nyilatkozatban meg kell határozni a kapcsolattartás módját, a választott orvos közreműködésével nyújtott ellátás igénybevételének rendjét, az orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékét és várható összegét, a nyilatkozatban foglaltak módosítására és visszavonására vonatkozó rendelkezéseket.
Az aláírt orvosválasztási nyilatkozat egy példánya a biztosított egészségügyi dokumentációjának részét képezi, egy-egy példányát pedig az azt aláíró biztosított és a választott orvos kapja.
Az egészségügyi szolgáltatónak jól látható helyre ki kell függesztenie az orvosválasztás lehetőségéről szóló tájékoztatót, melynek tartalmaznia kell az orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékét is.[Eb.R. 11/A. § (1)-(4)]
A biztosított, amennyiben a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a javasolt vizsgálati, illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, egy további orvosi szakvéleményre és javaslatra jogosult. [Eb. 19. § (3)-(4)]
Várólista
A finanszírozási szerződés szerinti ellátásra kötelezett szolgáltató
– a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátások elvégzését - amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, és a kezelőorvos a biztosított részére várólista alapján nyújtható egészségügyi ellátásokról szóló jogszabály által nevesített ellátást rendel, a biztosított az ellátásra a várólistára történő felkerülés időpontja szerint jogosult- ebben a meghatározott esetben intézményi várólista alapján teljesíti,
– a járóbeteg-szakellátások elvégzését a külön jogszabály szerinti betegfogadási lista alapján teljesíti,
és a teljesítésről, valamint az azonnali ellátásokról külön jogszabályban meghatározott módon rendszeres jelentést küld az egészségbiztosító részére.
Intézményi várólistát kell kialakítani
– külön jogszabály szerinti ellátások esetén,
– akkor, ha a biztosított ellátására tartós kapacitáshiány miatt nincs lehetőség.
Amennyiben a kezelőorvos a biztosított részére várólista alapján nyújtható egészségügyi ellátásokról szóló jogszabály által nevesített ellátást rendel, a biztosított az ellátásra a várólistára történő felkerülés időpontja szerint jogosult.
Az így meghatározott időponttól eltérni az ellátás szakmai indokoltsága, az ellátás várható eredménye, illetve a biztosított kérése alapján lehet. Az eltérés lehetőségének szakmai szabályait az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben szabályozza.
A keresőképtelen biztosítottat - a miniszteri rendeletben meghatározott esetben - a beutaló orvos kezdeményezése alapján az ellátásra kötelezett szolgáltató a járóbeteg szakellátások tekintetében a fenti bekezdésben foglaltaktól eltérően - a várólista alapján nyújtható ellátások szabályairól szóló kormányrendeletben foglaltak figyelembevételével - köteles soron kívül fogadni, amennyiben a keresőképtelen biztosított az ellátást a keresőképtelenségét okozó betegsége miatt diagnosztikus vagy terápiás célból veszi igénybe.
A keresőképtelenség miatti soron kívüli ellátás nem előzheti meg a szakmai indokoltság, valamint az ellátás várható eredménye miatti soron kívüli ellátásokat.
A transzplantációs várólistára való felvételre jogosult:
– a biztosított,
– az egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy,
– az, akinek egészségbiztosítója az ellátás igénybevételét az uniós rendeletek, illetve kétoldalú egyezmény alapján előzetesen, vagy az egyezményben meghatározottak szerint engedélyezte.
A biztosított jogosult a kezelőorvosánál mindazon vizsgálatok kezdeményezésére és - a kezelőorvos javaslata alapján - elvégeztetésére, amelyek a várakozás sorrendjét befolyásoló egészségi állapotváltozás megállapításához szükségesek.
Az egészségügyi államigazgatási szerv területileg illetékes szerve köteles megvizsgálni, hogy az egészségügyi szolgáltató megfelel-e a működési engedély kiadásának feltételéül külön jogszabályban meghatározott szakmai minimumfeltételeknek, amennyiben a várólista szakember, gép, műszer, orvostechnikai eszköz hiánya miatt hosszú.
A biztosítottat a várólistáról vagy betegfogadási listáról törölni kell, ha egészségi állapotában olyan változás áll be, amely az adott beavatkozás elvégzését véglegesen lehetetlenné vagy orvosszakmai szempontból indokolatlanná teszi. [Eb. 20. § (1)-(8)]
A várólista az adott egészségügyi ellátásra besorolt biztosítottak legfontosabb személyazonosító adatait (családi és utónév, anyja neve, nem, születési év, lakóhely, társadalombiztosítási azonosító jel), az ellátásra való jogosultság sorrendjét, valamint az ellátás várható, illetve - amint ismertté válik - pontosan meghatározott időpontját tartalmazza. A biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. A várólistán szereplő adatokat és a biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi és személyazonosító adatok kezelésére vonatkozó jogszabályokban meghatározott rendelkezések szerint kell kezelni.
A központi várólistát kormányrendeletben kijelölt szerv működteti. A kormányrendeletben kijelölt szerv a működtetéshez a külön jogszabályban meghatározott közreműködőt vehet igénybe. Az intézményi várólistát az adott ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató szervezeti és működési szabályzatában e feladatra kijelölt személy vezeti.
A várólista adatai - kizárólag személyazonosításra alkalmatlan módon - intézményi várólista esetében az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató honlapján, központi várólista esetén a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapján megtekinthetőek, ebben a formájukban nyilvánosak. A transzplantációs várólista kivételével az ellátás igénybevételének várható időpontját is közzé kell tenni. Az egészségbiztosító honlapjáról a várólista alapján ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók és a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapjának is közvetlenül elérhetőeknek kell lenniük.
A várólista adatait a honlapon - folyamatosan, de legkésőbb a változást követő 3 napon belül - úgy kell közzétenni, hogy abból egyértelműen megállapítható legyen az adott biztosított számára a várólistán elfoglalt helye. A közzétételre vonatkozó részletes szabályokat az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben határozza meg.
A (3) bekezdés rendelkezéseinek alkalmazása érdekében az egészségügyi szolgáltatónál az intézményi várólista kezeléséért felelős személy, illetve a kormányrendeletben kijelölt szerv egyedi azonosítót határoz meg. Az egyedi azonosító nem tartalmazhat a biztosított egészségügyi és személyazonosító adataival összefüggő, továbbá a várólistára történő felvétel időpontjára vonatkozó adatot. Az egészségügyi szolgáltatónál az intézményi várólista kezeléséért felelős személy, illetve a kormányrendeletben kijelölt szerv az egyedi azonosítót annak meghatározásakor, személyesen vagy kezelőorvosa útján közli a biztosítottal.
Az egyedi azonosító tartalmára vonatkozó szabályokról a biztosítottat kezelőorvosa tájékoztatja. Amennyiben a kormányrendeletben kijelölt szerv, illetve az egészségügyi szolgáltatónál az intézményi várólista kezeléséért felelős személy észleli, hogy az adott várólistára érkező egyedi azonosító egy másik, az adott várólistán levő biztosított egyedi azonosítójával megegyezik, akkor a később beérkezett egyedi azonosítót olyan sorszámmal látja el, amely egyértelműen alkalmas az egyedi azonosítók megkülönböztetésére. Erről a biztosítottat a kezelőorvos útján a kormányrendeletben kijelölt szerv, illetve az intézményi várólista kezeléséért felelős személy tájékoztatja.
A betegfogadási lista az adott egészségügyi ellátásra előjegyzett biztosítottak családi és utónevét, társadalombiztosítási azonosító jelét valamint az ellátásra történő jelentkezés és az ellátás igénybevételének pontosan meghatározott időpontját és helyét tartalmazza.
A betegfogadási lista külön jogszabályban meghatározottak szerint összesített statisztikai adatait - kizárólag személyazonosításra alkalmatlan módon - az egészségbiztosító honlapján közzé kell tenni. [Eb. 20/A. § (1)-(8)]
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése